El poder de las creencias en medicina

Estimado lector, en las pasadas columnas he descrito que la medicina surgió con la intención de consolar, curar, sanar al semejante desvalido. Y que para llevar adelante su razón de ser, lentamente se fue acercando de conocimiento sólo observacional al principio y con el método científico después. Es de suponer que en sus inicios los médicos-curanderos invocaron la inmensa fuerza de la naturaleza que sus sentidos percibían y suplicaron a los espíritus que suponían manejaban al mundo. Creer que la parte espiritual humana –sentirse a merced de una fuerza inconmensurable– ha desaparecido en tan solo 500 años de Ilustración y alrededor de 150 años de avance científico-tecnológico es una ilusión. Recuerdo la extraordinaria película “Macario” actuada por el insigne Ignacio López Tarso (1925-2023), la Muerte le había dado una agua milagrosa para salvar a los pacientes, pero solo podía salvar a aquellos que la Muerte le permitía. La humanidad persigue el objetivo de encontrar esa “agua-panacea” y en todas las épocas encuentra a los charlatanes que se la ofrecen. Es por eso por lo que he descrito en esta columna –sin ánimo peyorativo– las características científicas de la medicina y su convivencia con un número creciente de pseudociencias.

Pero, para comprender mejor las complejas interacciones que se dan en el orden objetivo-subjetivo en el tratamiento de enfermos, en esta columna voy a dar un ejemplo del sutil papel que ejercen las creencias culturales en los desenlaces en salud. Asumo como “cultura” el concepto de Michael Cole, una serie de conexiones a manera de red entre los humanos que delimita las acciones posibles al tiempo que también las facilita. Por tanto, no existe una determinación estricta de los resultados de una acción en un contexto determinado (1). Las creencias forman parte de esas redes culturales. Doy un ejemplo.

*Una mujer indígena en trabajo de parto difícil*

Adler, (2) relata el caso de una indígena en una situación de distocia del canal del parto (parto difícil). El cuello uterino no se abría y se prolongaba el fatigoso trabajo de parto. El chamán empezó a hacer cantos consagrados en su cultura compartida con su paciente. El canto del chamán relataba que en el interior de la mujer había una lucha entre los espíritus malignos que querían retener al bebé y espíritus buenos de los ancianos tribales (antepasados) que lo querían liberar. Esa lucha se expresaba en cada contracción y dolor que sentía la mujer. El chamán acompañaba decididamente a la parturienta y procesaba junto con ella sus perturbaciones psico-fisiológicas. Al terminar el canto, el cérvix se relajó y vino el parto. La biomedicina puede explicar el caso como un proceso de imaginación guiada, trance, hipnosis o respuesta de relajación. Viéndolo más sencillamente se trata del acompañamiento y la compartición de una narrativa aceptada mutuamente, una conexión cultural. A la parturienta se le proporcionó una forma de comprensión coherente de lo que estaba pasando dentro de ella, junto con la sincera preocupación compasiva por su bienestar. La parturienta fue capaz de relajarse y autocorregir sus procesos fisiológicos. Desde la subcultura médica (inseparable de la cultura Occidental en sentido amplio) la explicación del chamán es errónea; pero, es totalmente coherente con la narrativa mutuamente aceptada por la indígena y el curandero.

En este punto Adler, afirma que los médicos en la cultura Occidental ejercemos el poder de los curanderos con los pacientes que comparten nuestra visión del mundo (2); yo creo que por eso los charlatanes de hoy usan palabras del lenguaje científico y técnico que son parte indudable de nuestra cultura global contemporánea, es decir se presentan como pseudo-ciencias.

Por otro lado, la sociedad actual es enormemente diversa, las diferencias de creencias en salud son enormes entre las generaciones, las clases sociales, los niveles educativos, y la plaga de la información falsa (fake news) hace muy difícil la comunicación médico-paciente. Esto crea la imperiosa necesidad de educar al médico en formación para que desarrolle una personalidad terapéutica y versátil para muchos tipos de personas (3). Sin embargo; esto no ocurre, la educación médica en México se realiza exclusivamente sobre el lado técnico de la profesión. Se deja fuera, por ejemplo, la “experiencia de vivir con la enfermedad” y la importancia de las creencias compartidas sobre la salud.

*Cierro*

Como he dicho en estas columnas, la medicina general dejó de ser enseñada después del Informe Flexner hace 100 años. En la década de 1960 las elites universitarias y los sistemas de salud reconocieron la necesidad de volver a formar médicos generales que vieran a los pacientes como una unidad biopsicosocial. En México, lamentablemente esto derivó en un clasificador de familias desconocedor de importantes aportaciones de la antropología médica. El resultado es que los cuidados de salud se ubican solamente en la esfera de lo biológico, y se intenta compensar aplicando en la Atención Primaria, conceptos útiles para los psicólogos y psiquiatras en sus respectivos espacios. Riesgos advertidos por Michael Balint y su esposa Enid desde 1960 (2,3,4,5), y de nuevo señalados por Ian McWhinney (6). Un buen comienzo para los médicos que quieran andar el camino que comento es leer el artículo de Kleinman (9).

*Referencias*

(1) Cole, M. (2017). Psicología cultural. Una disciplina del pasado y del futuro. Madrid: Ediciones Morata.
(2) Adler HM. The history of the present illness as treatment: who’s listening and why does it matter? J Am Board Fam Pract 1997;10(1) 28-35
(3) Monrouxe, L. V. (2010). Identity, identification, and medical education: why should we care? Medical Education., 40-48.
(4) Balint, M. (1966). El lugar de la psicoterapia en medicina. En B. E. Balint M, Técnicas Psicoterapéuticas en Medicina (Vol. Capítulo 15, pp. 133-148). México, D.F: Siglo XXI.
(5) Balint, M. (1969). The structure of the training-cum-research-seminars. Its implications. for medicine. Journal of Royal College of General Practitioners, 17, 201-211.
(6) Balint, M. (2000. Reimpreso 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone.
(7) Balint, M., & Balint, E. (1966). Técnicas psicoterapéuticas en medicina. México: Siglo XXI.
(8) McWhinney. (1996). The importance of being different. British Journal of General Practice., 46, 433-436.
(9) Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Annals of Internal Medicine 1978;88: 251-8.