El final de la vida y el médico general

El 16 de noviembre de 2024 esta columna se dedicó al concepto de médico-medicamento (1), uno de los más conocidos de Michael Balint; no obstante, también uno de los menos comprendidos. Algunos médicos han supuesto que se trata de que el médico “sea buena persona”, “humanista”, “empático”. Desde luego, estas características deben estar presentes, pero es más que eso. Se trata de un proceso de la reconstrucción de la personalidad que implica versatilidad, adaptabilidad y ser capaz de aliviar el sufrimiento de sus pacientes al tiempo que mantiene un balance afectivo personal a largo plazo. Esto se pone a prueba cuando se atiende a pacientes en agonía, en sus últimas semanas, días hora de vida.

Nueve días de agonía
El relato que sigue ocurrió en un lapso de nueve días en la primera década de este siglo. Omito detalles de lugar y fecha que pudieran identificar al paciente; el nombre es ficticio. Es el caso de Fernando de 79 años. Acudo a una visita médica domiciliaria y lo encuentro postrado, paralizado y sin poder emitir palabra. Acaba de egresar del hospital por una hemorragia cerebral que le dejó esas secuelas. Los estudios de laboratorio y radiografías son muy claros: tiene un cáncer diseminado en muchos de sus huesos. El cáncer original en el pulmón no pudo contenerse con la terapia farmacológica en el último año. Es hipertenso, pero ahora es muy difícil que tome sus medicamentos; la prioridad son los analgésicos. Es fundamental saber qué tipo de cuidados desea Fernando. La única comunicación posible es plantearle cursos a seguir y esperar su aceptación o rechazo con los movimientos de su cabeza. Permanecen presentes durante la consulta su esposa e hija de quienes recibe atención cálida muy atenta.

Fernando rechaza volver al hospital; movilizarlo en su cama para asearlo le causa mucho dolor en huesos y músculos. Por fortuna, sus familiares concuerdan. Me comprometo a seguir visitándolo las veces que sean necesarias en el objetivo de disminuir su dolor físico y sufrimiento.

Que no tiene sentido limitarle sus deseos de alimentos o comodidades. Que vea solamente a las personas que quiera ver. Y muy importante, que se respeten sus ideas espirituales (no quiere a ningún sacerdote en su trance, me dice su esposa). Debemos buscar que tenga el mejor clima de paz física y emocional.

Siete días después
Hay franco deterioro de su sistema neurológico; no identifica a su hija. Los signos físicos traducen una extensión de la hemorragia cerebral, su respiración es estertórea con resoplido, su comisura bucal está desviada. No responde a su nombre en voz alta. No responde al tacto frío; solo responde con quejidos al movilizarlo para cambiar su sábana y el parche sacro. Descarto que el sopor mental sea por efecto de la morfina, ya que recibió apenas una cuarta parte de su dosis diaria. Los pulmones están bien, no hay neumonía. En la nueva situación, toda la vía oral para medicamentos, alimentos, líquidos, queda anulada. La deshidratación le está llevando a acidosis y desequilibrio hidroelectrolítico. Estamos en la fase final, sin hidratación vía venosa en máximo tres días fallecerá. Explico a sus familiares y prefieren que se le deje en casa. La esposa más decidida que la hija. Les dejo mi número de teléfono celular. Lo veré mañana. Indico seguir mojando sus labios con gasa húmeda. Dejo abierta la opción de llevarlo al hospital.

Las últimas horas
A las 8:00 AM, es un domingo, Fernando está evidentemente deshidratado, sus pulmones todavía normales, presión arterial 130/80 normal. Les explico a su esposa e hija, y ahora sumado el yerno, que estamos llegando a la fase final. La hija –con ojos casi en lágrimas– pregunta si no sería bueno que se pusieran líquidos en la vena. La madre por el contrario, niega con movimientos de su cabeza; comprende que tales medidas prolongarían la agonía aunque sea en su casa. Deciden esperar; estoy inseguro dada la discrepancia esposa-hija. Prometo volver a las 20:00 horas, pero recibí llamada a la 15:40 del mismo domingo. Con voz angustiada, la hija me dice que Fernando respira ruidosamente y con dificultad. Llego en 20 minutos gracias a que es domingo y el tráfico está tranquilo.

Encuentro a Fernando en francos estertores pre-mortem. La inconsciencia se ha profundizado, no responde a maniobras dolorosas, hay espuma bucal de típico color salmón, el tórax lleno de estertores, su frecuencia cardiaca en 180 por minuto. Es evidente que ya está en edema pulmonar agudo. Su pulso periférico va desapareciendo, al tiempo que sus extremidades se enfrían y el esfuerzo respiratorio se va debilitando hasta cesar por completo a las 16:17. Durante todo este intenso proceso, su esposa estuvo siempre a su lado derecho, no deja de tomar la mano de su esposo, mientras yo le limpio la espuma sanguinolenta de su boca; la explicación de que no hay conciencia y por lo tanto ausencia de sufrimiento del moribundo, tranquiliza. La súbita apertura de los ojos –minutos antes de dejar de respirar– cual mirada última del cerebro que muere, es explicado como un fenómeno normal. Desde mi llegada había explicado que era el momento de rezar si lo deseaban, era el acompañamiento final; una amiga de la familia dirige el rezo, hay una veladora en la cabecera de su cama al lado de un pequeño cuadro con la imagen de la Virgen María (son católicos, aunque Fernando tenía intenso rechazo a los sacerdotes).

Su esposa solloza genuinamente al ver el último suspiro, se despide con un beso en la frente; su hija regresa cuando se le comunica que ya dejó de respirar (no pudo soportar el drama de los últimos minutos). Dos nietos menores de 8 años se despiden de su abuelo con un beso. Dejo a la familia un rato a solas con su difunto. Respiro un rato fuera de la habitación, minutos después empezamos a llenar el certificado de defunción, y se lo entrego a la esposa.

Al terminar, les pido permiso para despedirme de mi paciente, lo hago tocando su frente y diciéndole adiós. La viuda me da las gracias por haberlos acompañado: “Menos mal que estaba usted con nosotros doctor”… y luego me hace una pregunta inesperada, ¿me deja darle un abrazo? Recibo un emocionado abrazo, uno muy especial que me hace sentir profundamente humano, frágil, pero satisfecho, algo que no puedo explicar del todo en palabras. Nos despedimos. Le dije a la ahora viuda que pidiera una cita en dos semanas o antes, si lo creía necesario. Esa tarde de domingo llegué a casa, mi esposa estaba fuera en una comida familiar, mi hija tampoco estaba; me fui a caminar a ver el atardecer hasta que empezó a anochecer. Estaba realmente cansado, pero al mismo tiempo me sentía aliviado. Después de cenar muy ligero, mi colon me reclamó por una hora con dolor espasmódico y una evacuación; tuve que tomar 25 mg de imipramina. Al siguiente día me sentí fortalecido, satisfecho como médico y más dueño de mí mismo. Un humano atendiendo a otros humanos, tan frágil ante la muerte inevitable –la de todos–, pero tan útil al vivir la fortaleza del acompañamiento profesional ecuánime y compasivo. Hubiera querido que me enseñaran esto en la residencia de medicina familiar. Pero ahí me pedían que clasificara a la familia, no a atenderla como médico-medicamento. Hoy, en 2025, creo que cuento con los recursos teóricos y metodológicos para enseñarlo profesionalmente. Dejo aquí algunas de las lecturas que me acompañaron en los días que relato.

1. Ross DD, Alexander CS. Management of common symptoms in terminally ill patients. Part II. Constipation, delirium, and dyspnea. Am fam physician. 2001;64:1019-26
2. Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminal suffering: The role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. Ann Intern Med. 2000;132:408-414
3. Miller FG, Meier DE. Voluntary death: A comparison of terminal dehydration and physician-assisted suicide. Ann Intern Med. 1998;128:559-562
4. Cavalieri TA. Ethical issues at the end of life. JAOA 2001;101:616-622
5. Whitten JR. ten commandments for the care of terminally ill patients. Am Fam Physician 1998;57:935-940

Referencias
1. https://quierotv.mx/2024/11/16/el-medico-medicamento-la-gran-ausencia-de-la-atencion-primaria?fbclid=IwY2xjawJjn91leHRuA2FlbQIxMQABHrgJD1G10D0ZaWPQ_V873neUWTZHv1CjlBCv71VpkRLHNBtxAYcyXDYhMk12_aem_VkrE5qeXtWK9omL3S9Hzfw
Balint, M. (2000. 2a. Ed. 1963). The doctor his patient and the illness. Edinburgh: Churchill Livingstone.